Yardımcı Sağlık Hizmetleri Çalışma İzin Belgesi
EK-3
T.C.
_______________VALİLİĞİ
İL GIDA, TARIM ve HAYVANCILIK MÜDÜRLÜĞÜ
YARDIMCI SAĞLIK HİZMETLERİ PERSONELİ ÇALIŞMA İZİN BELGESİ
PERSONELİN Fotoğraf
Adı Soyad:
Ünvanı:
Görevi:
Baba Adı:
Doğum Yeri:
Doğum Tarihi:
Mezun Olduğu Okul:
Diploma Numarası:
GÖREV YAPACAĞI MUAYENEHANE / POLİKLİNİK
Sorumlu Veteriner Hekimin Adı Soyadı:
Muayenehane/ Polikliniğin Adı:
Muayenehane/ Polikliniğin Adresi:
Muayenehane/ Polikliniğin Adresi:
Muayenehane/ Polikliniğin Telefon Numarası:
Ruhsat Tarihi:
Ruhsat Numarası:
Yukarıda açık kimliği yazılı olan personelin ………………………. isimli muayenehane/ poliklinikte çalışması İl Müdürlüğünce uygun görülmüştür. Bu belge ……………..tarihli ve ………………sayılı Yönetmeliğe istinaden düzenlenmiştir.
İl Müdürü
Tarih-İmza