Sorumlu Veteriner Hekim Belgesi
EK-1
T.C.
_______________VALİLİĞİ
İL GIDA, TARIM ve HAYVANCILIK MÜDÜRLÜĞÜ
SORUMLU VETERİNER HEKİM BELGESİ
SORUMLU VETERİNER HEKİMİN Fotoğraf
Adı Soyadı:
Ünvanı:
Görevi:
Baba Adı:
Doğum Yeri:
Doğum Tarihi:
Mezun Olduğu Fakülte:
Mezuniyet Tarihi:
Diploma Numarası:
Uzmanlık Belgesi:
varsa*
GÖREV YAPACAĞI MUAYENEHANE/POLİKLİNİĞİN
Adı:
Adres:
Telefon Numarası:
Ruhsat Tarihi:
Ruhsat Numarası:
Yukarıda açık kimliği yazılı olan veteriner hekimin ……………………………….isimli muayenehane/poliklinikte sorumlu veteriner hekimi olarak görevini yürütmesi İl Müdürlüğünce uygun görülmüştür. Bu belge ……………..tarihli ve ………………sayılı Yönetmeliğe istinaden düzenlenmiştir.
İl Müdürü
Tarih-İmza